Автор: Мааян Пелег-Авирам
Слышит ли он происходящее? Скучает ли по родным? И когда кому можно будет лечить, как любую другую болезнь?
Что чувствует человек, находящийся в коме? Этот вопрос давно будоражит людей, а сейчас, с ростом продолжительности жизни и медицинских технологий, становится все более актуальным. Самым знаменитым израильтянином, который много времени провел в коме, был премьер-министр Ариэль Шарон. Его пример, а также новые исследования легли в основу публикации на эту тему на сайте Ynet.
«Сегодня для нас радостный день», — сказал 16 января 2006 года сын Ариэля Шарона, когда через 12 дней после впадения в кому его отец открыл глаза. Но оптимизм оказался преждевременным — неврологический статус Шарона после инсульта остался без изменений. Несколько лет он пролежал в реабилитационном отделении больницы «Шиба» в полубессознательном состоянии. Шарон воспринимал звуки и мог иногда реагировать движением глаз или пальца. Через 7 лет, 26 января 2013 года, вновь возникла надежда, когда функциональное магнитно-резонансное сканирование (fMRI) выявило «значительную мозговую активность». Тут же возник вопрос, что понимает и чувствует знаменитый больной.
Обследование Шарона проводили нейрофизиологи из университета им. Бен-Гуриона и клиники радиологии больницы «Сорока», совместно с проф. Мартином Монти с кафедр психологии и нейрохирургии университета UCLA в Калифорнии. Проф. Галья Авидан с кафедры психологии и когнитивных функций университета им. Бен-Гуриона и центра изучения мозга им. Злотовски, написала тогда на сайте университета: «Этот тип исследований открывает возможность понимания фундаментальных аспектов мозговой основы человеческого сознания». Через год, 11 января 2014 года, Шарон умер.
С тех пор прошло почти 10 лет, и по сей день во всем спектре расстройств сознания есть больше неизвестного, чем известного. Хотя медицина в наше время способна продлевать жизнь людей в коме много лет, мало что известно о происходящем у них в мозгу.
Причиной комы может быть травма головы, инсульт, сердечный приступ, опухоль мозга и осложнения разных болезней. Ее могут вызывать некоторые лекарства, токсичные вещества, резкое понижение уровния сахара в крови (гипогликемия), декомпенсированный диабет, тяжелые заболевания печени и почек, отсутствие поступления кислорода в мозг более 3 минут, эпилепсия и дисбаланс электролитов (крисат маарах-мелахим бе-гуф). А также тяжелое алкогольное или наркотическое опьянение.
Медицина позволяет поддерживать жизнь больных в коме в течение многих лет. Но есть ли надежда на возвращение к жизни? Работает ли каким-то образом мозг у человека в коме? Может ли такой больной слышать и понимать, что происходит вокруг него? Может ли общение с родственниками улучшить его состояние?
►Между сознанием и бессознанием
Людей с тяжелыми травмами головы, находящимися без сознания, госпитализируют в отделение интенсивной терапии.
«Есть ли способ вернуть человека с тяжелым повреждением мозга в сознание? Нет, — утверждает анестезиолог д-р Ицхак Бжезински-Синай из больницы «Ихилов» в Тель-Авиве. — Есть исследования, рекомендующие хирургические вмешательства и лекарства. Существуют факторы, которые могут ухудшить состояние, а есть такие, что могут улучшить. Однако в целом неизвестного в этом намного больше, чем известного.
Есть проблемы, которых мы всячески стараемся избегать, поскольку они могут усугубить повреждение мозга: например, значительное падение артериального давления. Желательно поддерживать его уровень, снижать внутричерепное давление (лахац тох-гулголати), обеспечивать нормальный уровень сахара в крови и поддерживать нормальную температуру. Высокая температура может также повредить мозг. Есть набор инструкций, периодически уточняемый, и там сказано, какому больному в коме лекарство или процедура могут помочь, а какому — нет».
По словам д-ра Бжезински-Синая, в последние годы вышло несколько крупномасштабных исследований, связанных с вопросом целесообразности хирургического вмешательства для снижения внутричерепного давления у больных «с низким уровнем сознания».
«Но все изменяется. Есть большая разница между престарелым, который упал дома в ванной и пострадал от мозгового кровотечения, и молодым человеком, попавшим в ДТП. Характер и локализация кровотечения у них разные. Это влияет на тактику лечения: в одном случае нужно агрессивное вмешательство, в другом — наблюдение за изменениями состояния.
Надо отметить, что вегетативное состояние (в быту таких больных называют «овощами») отличается от комы. При коме нет чередования сна и бодрствования, а в вегетативном состоянии это есть. У коматозных больных глаза закрыты, в вегетативном состоянии — открыты. И вегетативное состояние считается тяжелее комы: чем дольше человек находится без сознания, тем хуже состояние и ниже шанс на пробуждение.
«Между полным сознанием и отсутствием сознания есть широкий диапазон промежуточных состояний, — говорит д-р Бжезински-Синай. — Некоторые люди в коме дышат самостоятельно и не нуждаются в ИВЛ. А некоторых нельзя отключать от ИВЛ».
Мы еще далеки от полного понимания физиологии мозга. «Поэтому очень важную роль играет многопрофильная реабилитация, включающая респираторную, у больных даже с минимальными признаками сознания, — говорит д-р Лиран Штатлендер, врач отделения интенсивной терапии больницы «Бейлинсон» в Петах-Тикве и консультант отделения ИВЛ реабилитационного центра Medical Care в Бат-Яме. — Респираторная реабилитация начинается тогда, когда пребывание на ИВЛ становится хроническим. Когда по разным причинам невозможно безопасно отключить больного от ИВЛ. Этот процесс очень важен. В отделении интенсивной терапии ожидается быстрый результат лечения. В реабилитационной клинике попытки добиться улучшения делаются постепенно и медленно».
В отделение интенсивной терапии со специализацией на восстановлении сознания в больнице «Левинштейн» в Раанане поступают больные старше 18 лет с тяжелыми повреждениями мозга после травм, инсультов или инфекций, имеющие шанс на реабилитацию. Это единственное в Израиле, а может, и в мире, отделение, занимающееся исключительно больными с тяжелым состоянием сознания.
►У 80% больных сознание полностью восстанавливается
Больные поступают в вышеназванное отделение больницы «Левинштейн» после лечения длительностью до полугода с момента происшествия.
«Как показывают исследования, чем больше времени проходит от впадения в кому, тем ниже шанс на полное восстановление сознания, — говорит специалист отделения д-р Анна Оксамитная. — Мы не только помогаем больным вернуться в сознание, но и занимаемся профилактикой осложнений».
В процессе 3-месячной реабилитации полное сознание восстанавливается у 80% больных. «Если отсутствует динамика, и мы ничем не можем помочь после применения всех видов лечения, то приходим к выводу, что исчерпали возможности реабилитации», — добавляет она.
— Больные слышат, понимают и что-то ощущают?
— Мы относимся к таким больным, как к слышащим, ощущающим и понимающим, но наверняка знать этого не можем. Наш персонал разъясняет больному каждое свое действие, и мы придерживаемся этого правила. Мы также инструктируем родственников о дозволенном и запрещенном. Мы просим, чтобы они рассказывали больному, что происходит в семье, чтобы извлечь его из погружения во внутренний мир.
Возвращение в сознание — это трогательное событие. Человек, у которого не было коммуникации со средой, вдруг начинает общаться с семьей и другими людьми, и объем этой коммуникации растет день ото дня. Бывали случаи, когда больные быстро возвращались в сознание и начинали разговаривать. Бывает, что человек, который вообще ни на что не реагировал, вдруг произносит слово, и это очень трогательно. Мы работаем ради таких моментов.
В реабилитации применяют контакт с животными и прослушивание музыки. Когда это возможно, больному дают посидеть в саду для перемены обстановки. Это тоже оказывает влияние. Больные начинают чаще улыбаться или плакать, чаще реагируют на своих родственников. В лечении мы также используем собак, лошадей и музыку.
Собак мы пускаем прямо в отделение, и они творят чудеса. Человек с минимальным уровнем сознания и с общим плохим состоянием здоровья иногда пытается погладить собаку. Эмоциональный аспект для нас очень важен. Если у человека депрессия, он замыкается в себе и не контактирует с персоналом.
В отделении занимаются также исследовательской работой и поддерживают контакты с учеными со всего мира. Одно из исследований, проведенное совместно с институтом им. Вейцмана, было посвящено реакции больных с низким уровнем сознания на запахи. Результаты его первого этапа опубликовали 2 года назад в журнале Nature. Оказалось, больные реагируют на запахи по-разному, в зависимости от состояния сознания. Так, при минимальном уровне они больше реагируют на дурные запахи, чем те, кто находится в вегетативном состоянии. Это также стало одним из инструментов диагностики.
►Самое малое изменение пробуждает надежду
Могут ли что-то ощущать больные, пребывающие в длительной коме и подключенные к ИВЛ? Науке это пока что неизвестно, но опыт подсказывает, что контакты с семьей и оптимальное лечение влияют на ощущения больных, а может, и на лечебный процесс.
«Если сидеть рядом с любимым человеком, то малейшее его движение, каждое малое изменение пробуждает надежду на лучшее», — говорит один из пациентов медицинского центра Medical Care в Бат-Яма.
В 2019 году было проведено исследование, опубликованное в журнале The New England Journal of Medicine. Ученые из Колумбийского университета установили, что люди, находящиеся в глубокой коме, могут быть лучше осведомлены о происходящем, чем принято думать. При изучении результатов EEG (электроэнцефалографии, регистрации мозговых электроимпульсов) ни на что не реагировавших 104 больных выяснили, что у 15% при получении специфических заданий, например, пошевелить пальцами ног, возникала определенная мозговая активность, хотя внешне это никак не проявлялось. У таких больных было больше шансов на выздоровление, чем у тех, у кого эта активность не возникала.
Британский нейрофизиолог Адриан Оуэн и его коллеги были первыми, кто стал использовать функциональное магнитно-резонансное сканирование (fMRI) для обследования больных, длительное время пребывающих в вегетативном состоянии, но дышащих самостоятельно. Они подключали их к прибору fMRI и просили подумать о теннисном матче или спрашивали, хотят ли они представить себя ходящими по своему дому. Им также задавали вопросы, на которые можно ответить «да» или «нет», при этом прибор fMRI регистрировал паттерны мозгового кровообращения. Затем эти паттерны сравнивали с таковыми у здоровых людей. Ученые пришли к выводу, что у части людей в состоянии длительной комы наблюдается существенная мозговая активность, даже если отсутствуют ее внешние проявления.
Д-ра Хагай Шарон и Йотам Пастернак из центра изучения функций мозга медицинского факультета Тель-Авивского университета и больницы «Ихилов» уже 10 лет назад показали, что мозг больных в вегетативном состоянии эмоционально реагирует на фотографии знакомых, как если бы они их узнавали. «Мы продемонстрировали, что такие больные могут по-разному реагировать на разные стимулы среды, в соответствии с их эмоциональным потенциалом», — говорит д-р Шарон. Результаты научной работы были опубликованы в журнале PLOS ONE, углубили знания о состоянии больных и вселили надежду на разработку новых эффективных методов лечения.
В 2019 году была запущена кампания Curing Coma («Лечение комы») под руководством организации Neurocritical Carе Society (общества неврологии критических состояний). Ее цель — привлечь медицинские ресурсы и общественное внимание к этому вопросу, продвигать исследования и разработку новых методов лечения, при рассмотрении комы как излечимой болезни. Организация объявила 22 марта Всемирным днем комы, и в этом году он будет отмечаться третий раз.
►Стартап, работающий над улучшением коммуникации
Помимо поддерживающей среды для больных на ИВЛ, им требуется контакт с близкими. В медицинском центре Medical Care в Бат-Яме предлагают семьям больных семинары по снятию стресса, чтобы дать возможность более спокойно общаться с родными. Такое общение благотворно влияет на состояние больного, подключенного к ИВЛ.
К сотрудничеству был привлечен стартап Eye Control, разработавший способ общения с больным при помощи специальных наушников. Через них больному подают сигналы, помогающие лучше ориентироваться в пространстве и во времени, а также передают иные сообщения голосами членов семьи и проигрывают фрагменты спокойной музыки. Систему подключают к центру мониторинга, с которым работает персонал отделения, что позволяет постоянно контролировать состояние больного.
Иллюстрация: Пациент в коме
УНИАН
https://www.vesty.co.il/main/article/h1jxrdyrs?utm_source=taboola&utm_medium=referral&utm_content=internal
